9月9日19点，6^#氢氮机油压开始下降、主轴瓦油温开始上升，当班操作人员未及时巡回检查，做假记录，没有及时发现机组运行异常变化，至22时40分左右才发现跑油，又未能查出跑油原因，处理方法失当，一直持续到23时25分才手动停车。事故造成二段十字头、十字头销、小头铜套、连杆、曲轴、油过滤器严重损坏。

  此次事故当班人员玩忽职守、做假记录、故障处理方法错误，是一起严重的失职责任事故。

  根据集团公司违纪人员和事故责任人员考核细则及《关于下发〈2013年绩效考核方案〉修订意见》（企管发【2013】10号）和事故分析专题会议精神，集团公司下发《刘化（集团）有限责任公司关于对9月9日6^#氢氮机严重操作责任事故的处理决定》：

  一、  对责任人（主操）给予留用察看一年处分。

  二、  对当班副操扣除三个月的效益工资。

  三、  对负有管理责任的单位和单位领导、管理人员给予从重考核：

  1、考核车间主任3000元。

  2、考核车间主管副主任当月100%职务津贴、100%效益工资。

  3、考核车间值班人员当月100%职务津贴、100%效益工资。

  4、考核当班班长当月100%职务津贴，100%效益工资。

  5、考核合成氨车间5分。

  鉴于本次事故属于恶性责任事故，事故发生后，集团公司机动部、生产部、安环部、企管部等管理部门和生产车间立即采取措施，保证集团公司“安、稳、长、满、优”的生产经营大局。

机动部：吸取事故教训  严把设备管理关

  为吸取事故教训，机动部从设备管理方面要求进一步做好以下工作：

  1、现阶段氢氮机无备车，为生产系统重点监控部位。

  2、使用单位：

（1）要严格按调整后油压指标操作，加强对温度、压力、振动、声音等的巡回检查（尤其视窗、一楼辅机等死角部位），及时捕捉异常现象，双线汇报的同时，采取有效的处理措施。

（2）机组倒机开车时油压尽量保持在0.40MPa以上，油温以主轴瓦温度显示为依据，在25℃以上再启动主机（尤其是冬季）。

（3）检修后试车按操作法进行，除严格按（2）条规定外，合理调整压缩比，控制好回路，尤其是“三回一”的操作。

  3、检修上要进一步做好以下工作：

（1）严格把好备件入库检验关，除外观仔细的检查外，充分利用好现有的检验手段，如硬度、无损探伤等，保证备件合格。

（2）检修中严格按检修规程作业，各装配尺寸、间隙在允许范围之内，重视细节，注重质量；油箱、各运动部件清理用新的白布擦之后，用面团进行进一步清理；过滤器滤芯清理用毛刷清洗，不得用破布擦拭，并且不能对滤芯内部造成污染。

（3）保证小头铜套、缸套的合理过盈量。

（4）坚持计划检修，保证每年对机组安排中修，消除可能存在的缺陷。   

生产部：吸取事故教训  加强职业能力培训

  从工艺出现异常到事故被发现历时4小时40分钟，岗位人员没有及时巡检、做假记录是导致此次事故的根本原因，反映出岗位操作人员严重失职，缺乏企业主人翁精神。在设备发生异常后又没有正确判断出事故的发生，岗位责任心不足和本人业务水平不高导致事故进一步恶化。

  本次事故给公司带来了巨大的经济损失，反映出车间基层管理水平的下滑，职工缺乏爱厂敬业的理念，处理过程又看出操作工业务水平的不足，生产部负有一定的责任，为杜绝今后此类事故的发生，在生产领导小组的部署下，生产部将在全厂范围内长期进行“三个纪律”的检查，并将检查结果通报全厂。与各车间协商，在综合部的共同协助下，对全厂进行业务培训，使操作工爱岗敬业，具备独立分析不正常状况的能力，并能够及时处理设备异常状况，从而全面提升集团公司的基础管理。

安环部：吸取事故教训  强化职工安全意识

  安环部认为，此起操作事故造成的损失令人痛心,与公司“反违章、反事故活动”，“如何预防事故”及近期在全公司范围内开展的《安全大检查工作》相悖。现场操作人员“责任心缺失”、“发现问题不及时”、“处置不当”等是导致事故发生的直接原因。在分析事故原因的同时，及时吸取惨痛教训，让集团公司各级人员反思是当务之急。

  启示一：责任心是安全之魂。责任心对每个人来说都非常重要，它是一种习惯行为，是一种素质，是一种做人必备的修养。一个人具备了强烈的责任心就会拥有较强的自信心与使命感，就会不断进取，对工作投入极大的热情，会自觉的按时、按质、按量的完成工作任务，严格遵守公司规章制度，努力规范自己的不安全行为，各项活动紧紧围绕集团公司职代会上董事长提出明确的安全工作目标：年内不发生重大操作事故、不发生重大设备事故、不发生重大人身事故、不发生重大环境污染事故。将事故管理工作作为重要工作来抓，严格执行事故管理制度，突出责任追究，对发生的事故严格按照“四不放过”的原则进行处理。此次事故的直接原因是责任者严重缺乏责任心，没有认真执行“操作工的六个严格”制度，最终导致氢-氮压缩机轴瓦烧坏。基于此，要求各单位认真组织人员针对此次事故举一反三，对事故在全公司范围内进行案例分析，剖析事故原因，吸取教训，要求职工严格执行操作规程、作业标准，注重细节，不断提高职工的责任感和责任心，从根本上消除“人的不安全行为”和“物的不安全因素”，最大限度地减少安全隐患，将事故消灭于萌芽之中。

  启示二：业务素质是关键。安全教育培训工作在企业生产经营、技术改造链条过程中显得尤为重要，为搞好企业安全教育培训工作，科学预防各类事故发生，提高全公司职工的安全意识，增加安全知识，增强安全技能，防止、减少各种安全事故，公司主管部门、各生产单位必须对新入厂职工、外来施工人员及在职职工进行安全培训。按照“干什么、学什么、缺什么、补什么”的原则，使安全培训工作更具有针对性和实效性。首先，对典型事故案例进行收集、整理，利用各种机会进行学习，通过剖析身边的典型事故案例，提高职工的安全意识。其次，由于化肥生产的复杂性、危险性和连续性，要求职工必须有较高的专业技术知识，这需要我们通过各种途径进行业务技能培训学习，对作业场所危害及风险因素辨识进行重点强化。不断提高职工在作业和操作过程中的安全自我防范意识和应对异常情况的能力。一个业务不熟练、技能低下的员工，不仅不能确保生产的安全运行，相反可能导致事故的隐患。有资料表明：目前化工行业的安全生产事故中，人为因素造成的事故占总数的70％～80％，而由于业务技术原因导致的事故占到50%左右。显而易见，企业员工的素质高低好坏，与安全生产有着密切的关系。

  在充分吸取事故中获得的深刻教训的基础上，为避免类似事件的再度发生，主要建议采取以下几项应对之策：

  1、强化员工的思想素质和安全责任心教育。加强对员工爱厂如家、厂兴我荣的教育，增强职工敬业爱岗、干好本职工作的意识。要在形势教育中，认清公司深化改革的趋势，优胜劣汰，适者生存，增强提高自身思想素质和技术业务素质的紧迫性，树立危机感，增强责任心。

  2、严格管理不放松。责任心是管出来的。有了制度没有人监管，等于没有制度。因此，有了安全生产规章制度还不行，还必须强化制度的监管落实。当前最突出的问题不是规章制度不健全的问题，而是在我们的基层队伍中仍然存在“有令不行、有禁不止”的不良倾向，规章制度得不到很好的落实。要加大管理，规范检查内容和检查方式，丰富检查手段。并且管理人员要敢于大胆的抓，大胆的管，一切按照规范和标准办事，不怕得罪人。从很多反面教训中我们可以看到，由于对违章违纪的“慈善”，再加上一些其它原因，最终导致了安全隐患不能及时消除，不安全行为无法遏制，安全事故不能得到有效控制。

  3、开展多种培训方式，促进员工全面发展。针对不同对象、学习内容和训练目的，分别采取讲课、岗位练兵、师徒结对、举办短训班、应急演练、专题研讨等形式。把技术理论与实际操作、技术演练结合起来；把业务学习与研究排除故障，解决技术难点，改进操作方法，总结操作经验结合起来，不断地、全方位地提高员工的业务技能水平，确保安全、生产的需要。

  4、要严格执行规章制度，按照事故处理“四不放过”原则，严肃查处一切违章违规行为，维护规章制度的严肃性和权威性。克服思想上的惰性、操作行为上的随意性，时时遵章守纪。充分利用好集团公司安全标准化管理体系平台，扎扎实实开展好安全管理工作，确保公司长周期安全稳定运行。                          

企管部：吸取事故教训  加强基础管理

  集团公司目前处在转型发展、资产重组的特殊时期，董事长佟继成在调度会上多次强调要严格管理、狠反事故。7月1日起集团公司修订了《2013年绩效考核方案》，明确提出对在特殊时期发生的安全、环保、工艺、设备、质量、管理事故从重从严进行考核。针对该岗位操作人员严重违反公司规章制度的行为及造成的严重后果，集团公司进行了严肃处理，表明了集团公司严管理、反事故的态度和决心，在此，企管部倡议全体职工统一思想、认清形势、努力工作，决不能挑战集团公司的各项规章制度，否则不仅仅损害的是企业利益，受损的还将是自己的切身利益。

  企管部要求各单位各部门要从本次事故中吸取教训，认真查找基础管理工作中的不足和盲区，严格执行集团公司区域化管理与精细化管理要求，确保与目前集团公司倡导的严格管理、狠反事故、确保安全的步调相一致。作为职工，在岗期间必须尽职尽责，严格执行各项规章制度，精心操作，认真巡检，真正做到“在岗一分钟、负责六十秒”，只有通过每一位员工的一致努力，才能确保生产系统的“安、稳、长、满、优”运行。

  作为各级管理部门和管理人员要加大管理监督力度，督查岗位生产责任制落实情况，促进各岗位将岗位责任制落到实处，为公司生产系统的稳产、低耗做出自己的贡献。

合成氨车间：吸取事故教训  打击习惯性违章

  事故发生后，于9月10日，在集团总经理助理兼车间主任张喜俊的组织下召开了车间管理人员专题会，会上，首先深度剖析了此次事故发生及扩大的原因和教训:此次事故已不单纯是“6^#氢氮机事故”，它反映出我们的职工队伍个别人当班期间玩忽职守、责任性不强、不巡检、做假记录、玩手机等存在的严重问题，这种现象对一个企业，特别是化工企业来说是不可取的、致命的，车间一定严厉制止打击此种现象的存在!张喜俊指出这是一次严重的管理责任性事故，要求车间各级管理人员通过次事故认真查找自身工作中的不足，坚决打击当班期间不巡检、假记录、岗位玩手机等习惯性违章，车间上下全面掀起反违章反事故的高潮。要求车间全体职工对此次事故正确认识，利用此次事故完善车间的严格管理，并根据最近压缩机在线运行周期长，生产任务重的特点，张喜俊对车间近期管理工作做出特殊要求：1、认真执行交接班制度，接班人员必须提前十分钟到岗位进行检查设备的运行、生产工艺及岗位建设，各岗位主管严格对自己辖区的监管，如部门和车间查出习惯性违章，本岗位主管要连带责任考核。2、要求值班人员认真履行自己的职责，值班期间能发现和处理岗位上生产缺陷，随时制止和处罚岗位上习惯性违章。3、岗位人员必须加强业务学习，今后各主管要制定计划，进行操作业务能力和事故应急能力的培训，按照培训成绩划分实施岗位主副操促进职工业务素质的提高。安全生产需要严格管理，6^#氢氮机事故发生后车间通过化工班组班前班后会及车间多次召开班长以上管理人员专题会，严肃认真讨论车间如何将严格管理落地实处。9月9日合成氨车间6^#氢氮机被烧的安全生产管理事故给车间带来沉痛的深思，为车间今后的严格管理指明方向，为车间今后进一步落实严格管理痛下决心。             

编后语：

    合成氨车间6^#氢氮压缩机事故，操作人员做假记录，没有及时发现问题，处理故障方法错误，延误故障处理时间，造成设备出现严重损坏，表现出在岗不尽责，操作技能低下，缺乏故障状态下的应急技能，进而给公司造成严重损失。严守“三个纪律”是每个职工进入工作岗位必须培训的内容之一，也是集团公司常抓不懈的一项基础管理工作，但我们少数人员责任心缺失，心存侥幸心理、不注重岗位业务技能的学习，弃公司利益于不顾，安全意识淡漠，不严格执行工艺记录、岗位巡回检查等制度，最终酿成事故，不但使集体利益受到损失，也使自己受到严厉考核的结果，这是每一名员工都应认真汲取的严厉教训。每一项工艺指标、每一条安全规章制度后都蕴含着科学依据，都包含着血的教训，严格执行是设备安全、工艺安全乃至自身生命安全的保障，漠视三个纪律，就等同于漠视自己的生命，漠视他人的生命，漠视集团公司的前途和未来。因此，集团公司要求，要从严管理，狠反事故，坚决与这种违章违纪的行为作斗争。各单位要吸取事故教训，狠抓基础管理，加强三个纪律的执行力度，深入开展反违章、反事故活动，努力维护生产线安全稳定运行。各部门要切实履行好管理职能，在岗尽职尽责，以服务生产一线的态度保证集团公司生产安全稳定长周期运转。全体员工，尤其是党员领导干部，要以身作则，严以律己，在集团公司重组改制期间保证安全生产工作，确保集团公司全年生产任务圆满完成。